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信息速递

关于进一步完善医疗保险跨省异地就医直接结算有关问题的通知

辽宁省人力资源和社会保障厅

辽人社〔2017〕173号

各市人力资源和社会保障局:

跨省异地就医直接结算“百日攻坚战"以来,各市行动迅速,成效显著,全省14个地市全部接入国家异地就医结算系统,基本实现城镇医保全国联网。但是,我省跨省异地就医直接结算仍存在覆盖范围不全、备案程序繁琐、管理服务不到位等问題。根据《人力资源社会保障部办公厅关于限时将城乡居民纳入跨省异地就医直接结算系统的紧急通知》(人社厅明电〔2017〕19号),现就完善我省跨省异地就医直接结算有关问题通知如下:

一、积极开展跨省转诊转院直接结算

城镇医保全国联网既要解决跨省异地安置退休等参保人员的住院医疗费用直接结算问题,也要解决跨省异地转诊转院住院医疗费用直接结算,实现符合条件的参保人员跨省异地转诊转院持卡就医直接结算。跨省异地转诊转院直接结算要依托国家异地就医结算信息系统,运用跨省异地就医管理和资金预付结算清算办法,异地就医人员只需承担个人应支付部分,其他合规医疗费用由就医地医疗保险基金先行代付,由参保地归集后一并划拨,就医地经办机构应按照服务项目据实结算办法,及时与定点医疗机构结算异地转诊转院就医人员的医疗费用。

跨省异地转诊转院实行就医地统一管理,原则上执行就医地支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准),基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额原则上执行参保地政策。

各市应按照国家分级诊疗制度建设思路,依据地区医疗卫生服务水平,明确各级医疗机构的诊疗服务功能定位,按照基层首诊、逐级转诊、先省内、后省外的原则,合理确定各级各类医疗机构转诊转院标准和规范.完善不同区域不同级别医疗机构的医保差异化支付政策,结合基金支付能力,合理确定异地转诊转院统筹基金支付的起付线和支付比例等待遇政策,引导和规范医疗机构及参保人员有序就医。

各市要进一步完善本地跨省异地转诊转院经办流程,尽快完成信息系统升级,确保8月底前实现跨省异地转诊转院医疗费用直接结算,从9月份开始,力争一半以上的跨省异地转诊转院患者实现网上直接结算。

二、扩大异地就医结算覆盖范围

进一步扩大跨省异地就医直接结算的覆盖范围,将覆盖范围从异地长期居住人员扩大到异地转诊人员,从城镇职工医保扩大到城镇居民医保。城镇居民医保参保人员跨省异地就医直接结算,原则上以转诊转院为主,结合居住证制度和城乡居民医疗保险整合工作进展,逐步推进城乡居民医保异地长期居住参保人员跨省异地就医直接结算。对于我省未参加城镇居民医保的农村居民,需要到已实现城乡居民医保制度整合的省份居住及就医的,各地要本着惠民利民、方便群众的原则,通过国家异地就医结算信息系统,按照城镇居民医保的结算办法,采取“出省一人,登记一人、结算一人、清算一人”的方式,积极会同有关部门做好有需要的农村居民跨省异地就医直接结算工作。

三、做好异地就医人员备案工作

备案是跨省异地就医的先决条件,是重要的基础性、先导性工作,体现政府公共管理服务水平。各市要按照“最多跑一次"的原则,进一步简化异地就医备案及结算程序,推进申请受理审核“一站式”服务和工作随时办理即时办结,积极探索互联网备案做法,探索手机APP备案等多种形式。到2017年8月底,异地就医人员备案信息上传国家异地就医结算系统的比例要达到 90%,在线备案人员要全部实现直接结算。

各市要全面精简异地就医备案流程和条件,取消就医地社区、经办机构和定点医疗机构的签字盖章环节。进一步简化参保地对转诊转院备案人员的审核备案程序,异地转诊转院凡是由参保地符合条件的定点医疗机构出具跨省转诊转院材料的,参保地经办机构应直接办理备案业务,不得设置异地就医定点医疗机构数量等限制,积极为参保人员提供更为“便民、利民、惠民'的服务方式。

四、 加强异地就医监督管理

各市要加强对定点医疗机构异地转诊转院医疗行为的监督和约束,将转诊转院标准及相关指标纳入定点医疗机构服务协议,与定点医疗机构费用结算相结合,激发医疗机构合理收治和转诊患者的内生动力,支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展,切实保障广大参保人员基本医疗权益。各市要进一步扩大跨省定点医疗机构范围,三级医疗机构接入国家异地就医结算系统的比例要达到80%以上,确保市区内跨省异地就医定点医疗机构不少于3家,每个郊县不少于1家。切实协调解决县区联网问題,确保辖区内全部城镇医保参保人员全部享受到跨省异地就医直接结算。

五、 积极营造良好社会舆论氛围

将加强宣传作为全面推进跨省异地就医结算工作的重要内容,认真规划、精心组织、同步推进,充分利用微信平台、互联网、APP、宣传册、海报等多种渠道,保持宣传的密度、强度、覆盖程度,及时回应社会关切,引导广大群众和医疗机构积极参与联网结算。各市要加强信息沟通,按照工作要求及时上报各类工作信息,确保信息有效性和及时性。

辽宁省人力资源和社会保障厅

2017年8月14日

热点透视

人力资源社会保障部关于工伤保险待遇调整和确定机制的指导意见

人社部发〔2017〕58号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅(局):

工伤保险待遇是工伤保险制度的重要内容。随着经济社会发展,职工平均工资与生活费用发生变化,适时调整工伤保险待遇水平,既是工伤保险制度的内在要求,也是促进社会公平、维护社会和谐的职责所在,是各级党委、政府保障和改善民生的具体体现。根据《工伤保险条例》,现就工伤保险待遇调整和确定机制,制定如下指导意见:

一、总体要求

全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神,深入贯彻习近平总书记系列重要讲话精神和治国理政新理念新思想新战略,紧紧围绕统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局,坚持以人民为中心的发展思想,依据社会保险法和《工伤保险条例》,建立工伤保险待遇调整和确定机制,科学合理确定待遇调整水平,提高工伤保险待遇给付的服务与管理水平,推进建立更加公平、更可持续的工伤保险制度,不断增强人民群众的获得感与幸福感。

工伤保险待遇调整和确定要与经济发展水平相适应,综合考虑职工工资增长、居民消费价格指数变化、工伤保险基金支付能力、相关社会保障待遇调整情况等因素,兼顾不同地区待遇差别,按照基金省级统筹要求,适度、稳步提升,实现待遇平衡。原则上每两年至少调整一次。

二、主要内容

(一)伤残津贴的调整。伤残津贴是对因工致残而退出工作岗位的工伤职工工资收入损失的合理补偿。一级至四级伤残津贴调整以上年度省(区、市)一级至四级工伤职工月人均伤残津贴为基数,综合考虑职工平均工资增长和居民消费价格指数变化情况,侧重职工平均工资增长因素,兼顾工伤保险基金支付能力和相关社会保障待遇调整情况,综合进行调节。伤残津贴调整可以采取定额调整和适当倾斜的办法,对伤残程度高、伤残津贴低于平均水平的工伤职工予以适当倾斜。(具体计算公式见附件1)

五级、六级工伤职工的伤残津贴按照《工伤保险条例》的规定执行。

(二)供养亲属抚恤金的调整。供养亲属抚恤金是工亡职工供养亲属基本生活的合理保障。供养亲属抚恤金调整以上年度省(区、市)月人均供养亲属抚恤金为基数,综合考虑职工平均工资增长和居民消费价格指数变化情况,侧重居民消费价格指数变化,兼顾工伤保险基金支付能力和相关社会保障待遇调整情况,综合进行调节。供养亲属抚恤金调整采取定额调整的办法。(具体计算公式见附件2)

(三)生活护理费的调整。生活护理费根据《工伤保险条例》和《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》相关规定进行计发,按照上年度省(区、市)职工平均工资增长比例同步调整。职工平均工资下降时不调整。

(四)住院伙食补助费的确定。省(区、市)可参考当地城镇居民消费支出结构,科学确定工伤职工住院伙食补助费标准。住院伙食补助费原则上不超过上年度省(区、市)城镇居民日人均消费支出额的40%。

(五)其他待遇。一次性伤残补助金、一次性工亡补助金、丧葬补助金按照《工伤保险条例》规定的计发标准计发。工伤医疗费、辅助器具配置费、工伤康复和统筹地区以外就医期间交通、食宿费用等待遇,根据《工伤保险条例》和相关目录、标准据实支付。

一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金,由省(区、市)综合考虑工伤职工伤残程度、伤病类别、年龄等因素制定标准,注重引导和促进工伤职工稳定就业。

三、工作要求

(一)高度重视,加强部署。建立工伤保险待遇调整和确定机制,关系广大工伤职工及工亡职工供养亲属的切身利益。各地要切实加强组织领导,提高认识,扎实推进,从2018年开始,要按照指导意见规定,结合当地实际,做好待遇调整和确定工作,与工伤保险基金省级统筹工作有机结合、紧密配合、同步推进,防止出现衔接问题和政策冲突。

(二)统筹兼顾,加强管理。要统筹考虑工伤保险待遇调整涉及的多种因素,详细论证,周密测算,选好参数和系数,确定科学、合理的调整额,建立科学、有效的调整机制。省(区、市)人力资源社会保障部门要根据《工伤保险条例》和本指导意见制定调整方案,报经省(区、市)人民政府批准后实施。要加强管理,根据《工伤保险条例》规定,统筹做好工伤保险其他待遇的调整、确定和计发,进一步加强待遇支付管理,依规发放和支付,防止跑冒滴漏、恶意骗保,维护基金安全。

(三)正确引导,确保稳定。工伤保险待遇调整直接涉及民生,关乎公平与效率。要加强工伤保险政策宣传,正确引导舆论,争取社会对待遇调整工作的理解与支持,为调整工作营造良好舆论氛围。做好调整方案的风险评估工作,制定应急处置预案,确保待遇调整工作平稳、有序、高效。待遇调整情况请及时报人力资源社会保障部。

人力资源社会保障部

2017年7月28日

附件1:

一级至四级工伤职工伤残津贴调整公式

Z1=S×(G×a+X×b)±C

a+b=1,a>b,C≥0

其中:Z1——一级至四级工伤职工伤残津贴人均调整额。

S——上年度省(区、市)一级至四级工伤职工月人均伤残津贴。

G——上年度省(区、市)职工平均工资增长率。

X——上年度省(区、市)居民消费价格指数。

a——职工平均工资增长率的权重系数。

b——居民消费价格指数的权重系数。

C——省(区、市)工伤保险基金支付能力和相关社会保障待遇调整等因素综合调节额。

当职工平均工资下降时,G=0;当居民消费价格指数为负时,X=0。

附件2:

供养亲属抚恤金调整公式

Z2=F×(G×a+X×b)±C

a+b=1,a>b,C≥0

其中:Z2——供养亲属抚恤金人均调整额。

F——上年度省(区、市)月人均供养亲属抚恤金。

G——上年度省(区、市)职工平均工资增长率。

X——上年度省(区、市)居民消费价格指数。

a——职工平均工资增长率的权重系数。

b——居民消费价格指数的权重系数。

C——省(区、市)工伤保险基金支付能力和相关社会保障待遇调整等因素综合调节额。

当职工平均工资下降时,G=0;当居民消费价格指数为负时,X=0。

Q&A

Q:证明累计工作年限,个人需提供哪些证明材料?

[华厦解析]

A:一般以员工社保缴费记录为准。若员工之前未曾参加过社会保险或在某段工作年限中未参加社会保险的,员工可提供与原单位的劳动合同、解除/终止劳动合同证明等能证明累计工作年限的其他资料。

另外,依照法律、行政法规或者国务院规定视同工作期间,应当计为累计工作时间。其中“视同工作期间”是指在部队入伍的军龄、国家安排的下乡知青在农村的时间、在职研究生和博士生,也就是参军、下乡、学习的时间也应作为工作时间计算。

【法律依据】《企业职工带薪年休假实施办法》

第四条 年休假天数根据职工累计工作时间确定。职工在同一或者不同用人单位工作期间,以及依照法律、行政法规或者国务院规定视同工作期间,应当计为累计工作时间。

案例解析

弟冒兄名工作19年被解雇后提确认之诉

[案情简介]

1997年5月,没有身份证的弟弟胡小林,拿着哥哥胡大林的身份证,通过招工以胡大林的名义进入淮南矿业(集团)有限责任公司下属企业新庄孜煤矿,从事采煤工作,并以胡大林的名义与新庄孜煤矿签订了无固定期限劳动合同。该矿为胡小林以胡大林的名义办理了相关的社会保险、住房公积金与企业年金等手续。

2017年4月7日,新庄孜煤矿以胡小林冒用胡大林的姓名和公民身份信息,采用弄虚作假的手段,与企业签订无固定期限劳动合同,违背了签订劳动合同应遵循的平等自愿、诚实信用原则,经职代会联席会议审议、矿务会研究决定,解除与胡小林劳动关系。

[争议焦点]

胡小林将新庄孜煤矿、淮南矿业集团、胡大林告至八公山区法院,提起所有权确认之诉,请求法院确认胡大林名下的住房公积金、养老保险金、医疗保险金、企业年金归胡小林所有。

法院经审理认为,胡小林冒名顶替胡大林与新庄孜煤矿签订劳动合同,至2017年被解除劳动关系时,胡小林已实际参加劳动19年11个月。期间,新庄孜煤矿为其冒名的“胡大林”办理了社会保险、住房公积金等福利。虽然胡小林冒用他人名义参加工作,违背了诚实信用的原则,但其在工作期间,为新庄孜煤矿付出了实际劳动,使新庄孜煤矿取得了一定的经济效益,双方存在事实劳动关系。在胡小林冒名顶替从事工作期间,新庄孜煤矿对以胡大林名义缴纳的住房公积金、医疗保险金以及养老保险金个人缴纳部分应当归胡小林所有。

企业年金单位部分归谁所有?法院认为,企业年金是在国家政策指导下,由企业及职工根据自身经济状况,在参加基本养老保险的基础上建立的一项补充养老保险制度。单位缴费划入个人账户部分形成的权益,职工因违反企业相关规定、违反国家法律法规或给企业造成重大经济损失被解除劳动合同的,单位缴费划入个人账户部分形成的权益的归属比例为零。根据《淮南矿业集团企业年金试行方案》规定,职工因违纪、违法等个人原因被辞退、除名、开除解除劳动合同的,只支付企业年金个人账户中个人缴费部分。由于胡小林冒名顶替胡大林参加工作,已存在严重违纪行为,被解除劳动关系后,企业年金应只支付个人缴费部分,单位部分应划入企业账户。

法院判决淮南市住房公积金管理中心矿业集团分中心“公积金个人账目”中,胡大林名下住房公积金余额9600余元,淮南矿业集团社会保险统筹中心胡大林账户医疗保险金余额3600余元、企业年金个人部分6万余元、养老保险金个人缴纳部分10.9万余元,均归原告胡小林所有。

(来源:人民法院报)

华厦面面观

HR要接地气

彭蕾掌管阿里巴巴人力资源部十余年之久,却鲜有她在HR管理方面的深度文章。唯独能找到的,是她2010年底的一次演讲。时隔多年,我们依旧可以重新品读她在企业文化和人力资源管理方面的独到见解。这些观点,在今日看来依旧振奋人心。

相信彭蕾的故事会激励很多女HR前行,柔治天下,亦能得天下。

阿里巴巴既现实又理想

阿里巴巴是一家什么样的公司?是什么成就阿里梦想?其实,阿里巴巴是一家很现实的公司,当然,它又是一家特别富有理想主义色彩的公司。当前,人们对阿里巴巴的评论走向两个极端——要么神化,要么妖魔化。

外界评论说,阿里巴巴是个神话,是一个梦想驱动的公司,所有的员工都以公司为家,不知疲倦……种种这些在我看来是极端,也是误读。因为今天所有的公司里,都少不了累、工作与生活平衡、理想和现实矛盾的问题,以及管理能力不足、员工觉得付出没有得到认可、跳槽情绪和意向……总之,一般企业存在的问题阿里巴巴也会有。

如果说阿里巴巴是一家有激情、有梦想的公司,我觉得说对一半,激情和梦想是一直存在的,但也确实存在着这样那样让人不太开心的事情。

另一种极端,是把阿里巴巴妖魔化,最常见听到一个词就是“洗脑”。外界说阿里巴巴特别会给员工洗脑,员工进入企业之后,一个个像打了鸡血一样,不知疲倦、不问回报、一门心思干活。

其实,我们不过是在管理上坚持自己的价值观。如我刚才所说,我们希望员工实现心灵和工作的平衡。又如,我讨厌“职场”这个词,一说到这个词,生活马上变得很无趣,工作也变的没有血肉和情感。也许这是我的一种偏执理解,但“职场”这个词真的不能把我们的工作环境全面、丰富而完整地概括出来。其中缺失的元素是什么呢?职场,除了是一个职业活动场所之外,还应该是一个情感交汇的场所。

让职场变情场

我们可以算一下,我们的一生中,有多少时间是在工作的?我们和同事在一起的时间,是不是比和自己父母在一起的时间还要多?如果说你和同事一起工作的时候,感受不到自己心灵的成长,感受不到快乐和丰富,感受不到自我成就的喜悦,那么工作将变得特别痛苦。每天早上张开眼睛,想到又要和这些老面孔在一起,又要看上司的臭脸,还要面对一大堆让自己不开心的事情……能有什么动力叫自己起床呢?

所以,能不能有一些元素让我们的感受不一样呢?我们让“职场”变成“情场”。外界听到这个说法,就会觉得阿里巴巴特别怪。“工作就是工作,在工作中付出后拿到回报,然后获得评价,该怎么样盖棺定论、秋后算帐、奖赏惩罚,一笔一笔分分明明,这不就是工作吗?”没有人愿意关注情感上的归宿。

员工幸福感是个无解命题

还有一个常见的词就是“神神叨叨”。我们在10周年的时候,提出“打造员工幸福指数”这个概念,这是受了什么刺激呢?阿里巴巴隔一年做一次OES(组织成效)调查,最近的一次调查看得人忍无可忍,因为随着新员工年龄结构的变化,我们理解员工心理的能力已经很有限。

我们想知道,所有在阿里巴巴工作的人,他的幸福是由什么元素组成的。其实,提出这个指数,有点自找麻烦,因为这必然是一个无解的命题,幸福感本身就是一个无解的命题。

世界上最幸福的国家是不丹,该国旅游资源丰富,但是游客门槛甚高、费用不菲,因为不丹国民不希望被打扰。不丹不仅拒绝发展旅游业,也不愿意找一些其他产业来大力发展,由于封闭,国民普遍比较贫穷,同时宗教信仰非常普遍。最幸福的国家和最幸福的企业之间,是否有互通的元素呢?

从不丹的例子中,只能得出一个结论:幸福感是很主观的东西,所以,定一个指数相当是给自己上了套,但就算是无解,对阿里巴巴来讲,还是希望可以在寻找答案的过程中,得到一些启示和方向。

HR要接地气

今年(指2010年)1月份,我正式从工作了十年的HR部门转到了业务部门,如果给我的2010年定一个主题的话,我想最恰当的题目就该叫“弃文从武”。以前站在HR位置上思考,现在站在业务位置上思考,以前在圈子内思考,现在在圈子外思考,这个转变带给我很多的感悟和体会。其中有很多感悟看上去是矛盾的,但正是这些矛盾,成为我们追求进步的动力。

我最大的感受,首先在于:身在战略层,很难接到地气。无论是以前做HR,还是做集团CEO,很多时候真的有点“站着说话不腰疼”。到了业务岗位我才发现,原来很多理想化的东西一定要和现实结合,所以奉劝各位HR,一定要想办法接到地气,否则真的很困难,更别提发挥HR的战略伙伴作用了。

所谓“心到-眼到-手到”,你心里装着业务,眼里就能看到业务,手上做的事情自然能贴近业务。诸如,陪同业务一起拜访客户、轮岗、经常参加业务会议、经常跟业务下馆子……方法太多了,关键看你的心有没有用到,不要跟我说“我只是个HR”,也罢,那就安安静静做个抬不起头的HR!

用触碰心灵的方式管理人

在我的HR生涯中,我曾是一个活在心灵世界中的人。我两年前有一个理想,就是希望能找到一种触碰人心灵的方式,促进员工个人以及带动团队、组织成长,从而带动业务的成长,进而给更多的人创造价值,让更多的人生活更美好。可是怎样找到这种方式,以把员工心里向上的、积极的能量激发出来呢?怎样引导员工成为身心平衡的人,同时也非常积极、乐观和进取呢?

艺术能够触动人心里最根本的对美的渴望,但是人力资源管理工作与对美的渴望、对音乐乃至对其他艺术的享受,有关系吗?看上去似乎没什么关系,但是我特别希望,也相信我们能够在工作场所里,营造出一种氛围——不仅一起工作,同时也共同生活,共同享有相同的精神领域。在这样的氛围下,我们的心灵是放松的,可以更清醒地认知周围的伙伴,更加热爱生活、同事和工作。尽管我们的工作依然每天朝九晚五,下班回家依然是筋疲力尽,但这所有的累都仅停在身体层面,我们的心理没有纠结。

这就是我曾经的美好设想。其实,追求一种触动人心灵的方式,让更多人有美好的生活,体现自我价值,这个理想早在几千年前就有了。所谓的“修身、齐家、治国、平天下”就是这样一种理想。阿里巴巴的理想是什么呢?我们要成为一家创造1亿个就业机会,要帮助一千万中小企业成长,为10亿消费者提供好的购物服务的公司。我们都有理想,无论是个人理想、公司理想,无论是简单的理想,还是看上去很伟大的梦想,都要一点一滴的去构筑。

不过,接触到业务以后我发现,这个梦想只能是纯粹的梦想,是HR的渴望。

这半年中,我已经不再提起这个梦想了,但它不是不存在了,这个梦想只是藏得更深了,它不仅存在于我们HR的心中,更是深深地存在于我们组织力量中。它的实现不是靠某几个人的激情,也不是HR设计一些制度就可以植入。相反,这个梦想的实现,一定是自下而上去构筑。

来源:环球人力资源智库